医疗保险优势计划为何难以满足需求：你应了解的关键问题

医疗保险优势计划（Medicare Advantage）常被宣传为适合即将满65岁的老年人的经济实惠选择，确实具有一些吸引人的特点——尤其是年度自付上限，这是原始医疗保险（Original Medicare）所不提供的。然而，医疗保险优势计划也存在一些重大限制，往往在投保人亲身体验之前被忽视。在做出决定之前，了解这些缺陷至关重要。

网络限制限制您的医生选择

医疗保险优势计划最直接的挑战在于其基于网络的结构。与允许您就诊任何接受医疗保险的提供者的原始医疗保险不同，这些计划限制您只能在特定的医生、医院和药房网络内就诊。超出这个网络可能导致费用大幅增加或完全不予报销。

更令人担忧的是这些网络的流动性。提供者名单每年都会变化，意味着今年您信赖的医生可能明年就无法继续就诊。这种不稳定性迫使受益人陷入两难：要么在不便的时间更换提供者，要么支付网络外的费用以维持连续的护理。对于需要持续专科护理的慢性病患者来说，这种不确定性尤其具有破坏性。

为您可能永远无法使用的福利买单

医疗保险优势计划经常宣传原始医疗保险不涵盖的补充福利——牙科、视力、健身项目和送餐服务。这些功能在宣传中听起来很有吸引力，但背后隐藏着一个关键问题。访问许多这些福利通常需要有医疗诊断证明，以证明您的资格。

以送餐服务为例：如果您患有糖尿病等需要饮食管理的疾病，可能符合条件。但如果没有这样的诊断，尽管您为这些服务支付了保费，也无法实际使用这些福利。本质上，您在为一部分特定受益人设计的福利买单，这意味着许多受益人支付了自己无法利用的保障。这种隐藏的成本结构在宣传材料中很少强调。

事先授权要求造成治疗延误

根据凯撒基金会（Kaiser Family Foundation）的数据显示，99%的医疗保险优势计划投保人所参加的计划都要求对部分服务进行事先授权。这一行政要求与原始医疗保险形成鲜明对比——后者通常不要求事先授权。

这种要求带来的后果不仅仅是繁琐的手续。授权过程可能延迟诊断测试、专科转诊和必要的治疗。在某些情况下，即使授权被拒绝，事后推翻，也会造成护理中断，影响患者的治疗效果。繁琐的审批流程对患者和医疗提供者都造成了负担，许多人开始认为医疗保险优势计划的审批流程过于繁琐，令人望而却步。

医院系统参与度下降问题日益严重

或许最令人担忧的是，主要医院系统对加入医疗保险优势网络的意愿日益降低。2024年，梅奥诊所（Mayo Clinic）在多个州退出了医疗保险优势计划，主要原因是授权拒绝率高和支付延迟。最近，Scripps Health也终止了大量的医疗保险优势合同，影响了其服务区域内超过3万名老年人。

这些退出事件反映出一个令人担忧的趋势：随着医疗保险优势项目面临可持续性挑战，医疗提供者开始“投票”退出。当主要医疗系统放弃优势网络时，受益人在这些地区的选择变得有限。他们要么接受较小的提供者网络，要么完全换计划——这两种选择都缺乏真正的灵活性。

做出明智的决定

医疗保险优势计划对一些老年人来说可能是合适的，特别是身体健康、对专科需求有限、重视年度自付上限的人群。然而，优势计划的结构性限制——网络限制、福利获取障碍、授权延误以及提供者参与度下降——使得对许多其他人来说，这并不是一个理想的选择。

在投保前，务必详细了解计划评级和本地提供者网络。确认您偏好的医生和医院是否参与。了解您实际上能获得哪些福利。并考虑如果您偏好的提供者退出网络，自己是否有足够的灵活性进行调整。虽然优势计划的保费可能较低，但在灵活性、访问性和控制权方面的权衡值得认真考虑。