为什么美国的制药体系无法保障患者：古巴和马斯克揭露真正的罪魁祸首

当马斯克最近质疑美国医疗体系为何运作成本如此虚高时，马克·库班以系统性的分析作出了回应，这远远超出了表面批评。这位亿万富翁企业家不仅仅是捍卫现状——他还剖析了药品福利管理者（(PBMs)）如何构建出一张迷宫，从雇主、患者到独立药企都在其中提取价值。库班与马斯克的对话突显了一个根本性问题：如果美国人为医疗保健支付高昂的价格，那这些钱到底流向了哪里？

失序的架构：PBMs控制医疗市场的七种方式

库班的分析显示，问题并非偶然——而是结构性的。自保公司发现，他们在换取看似简化的保障后，实际上放弃了自主权。以下是系统如何对他们不利的方式：

数据不透明造成信息不对称
当企业与主要的PBMs签约时，他们失去了对自己索赔数据的可见性。企业实际上无法追踪支出流向，从而无法挑战虚高的成本或要求服务提供者披露透明信息。

药品选择仍然遥不可及
控制药品选择的不是雇主——而是PBMs。这一把关机制常常优先考虑昂贵的品牌药，而非同样有效的仿制药或生物类似药，无论临床证据或成本效益如何。

“特殊药物”加价爆炸
最令人愤慨的做法之一是对标记为“特殊药物”的药品进行价格操控。库班指出，这是一种系统性的价格操纵：带有仿制药等价物的药品仅因PBM中介的高额加价而被标出高价。雇主承担了这些虚高的成本，尽管有更便宜的替代品可用。

弱势群体承担不成比例的成本
回扣结构激励PBMs将财务负担转嫁给病情更重、年龄更大的员工。更高的免赔额和扩大共付额集中在最需要药物的群体，形成一种让最难负担的人支付最多的系统。

独立药房网络面临报酬挤压
PBM合同以低于采购成本的价格向社区药房支付报酬，系统性地推动它们关闭。随着独立竞争者的消失，市场整合减少了价格竞争，缩小了消费者的选择空间。

直接谈判条款阻碍成本降低
企业合同明确禁止雇主与制药商直接谈判。这一合同限制人为地维持价格底线，阻止了通常能推动成本下降的竞争。

保密协议确保沉默
嵌入PBM合同中的保密协议法律上禁止CEO公开讨论其药品安排。这种强制的不透明性隐藏了系统的失序，阻碍了商业领袖揭露剥削性条款。

透明度的解决方案：直接分销模式

库班没有接受这一结构的必然性，而是通过他的公司Cost Plus Drugs探索了一种替代方案。这一模式完全消除了PBM中介，让药品以全价披露的方式直达消费者。没有隐藏的加价，没有回扣游戏，没有中间环节的抽取——只有透明的定价和直接的获取。

这种方式对现有由PBM主导的体系构成了直接挑战。如果这种以透明为核心的分销模式得以推广，可能会促使整个行业重新考虑其现行的做法和收费结构。

这不仅仅关乎董事会会议室的事

马斯克与库班的对话触及了更广泛的挫败感：美国人在药品和医疗保健上的支出高于类似经济体的公民，但获得的结果却没有更优。库班所指出的结构性低效，不是系统的漏洞——而是某些中介获益的特性，成本则像瀑布一样向患者和雇主计划层层传递。

真正的变革可能需要监管干预或市场颠覆——或两者兼而有之。库班的直达消费者模式代表了后者的力量，而马斯克的公开质疑则施加了来自透明度的压力。两者共同将医疗成本危机框定为一个不是无法解决的问题，而是一个设计用来让特定利益相关者获益、以牺牲其他所有人利益的系统。

问题不在于美国是否能负担得起医疗——而在于现有的激励结构是否会让它变得负担得起。