Tại sao các Kế hoạch Ưu đãi Medicare lại còn hạn chế: Những vấn đề chính bạn cần biết

Các kế hoạch Medicare Advantage thường được quảng cáo là lựa chọn phù hợp với ngân sách cho người cao tuổi sắp bước sang tuổi 65, và chúng thực sự có một số đặc điểm hấp dẫn—đặc biệt là giới hạn chi phí ngoài túi hàng năm mà Medicare gốc không cung cấp. Tuy nhiên, các kế hoạch Medicare Advantage đi kèm với những hạn chế đáng kể mà thường bị bỏ qua cho đến khi người đăng ký gặp phải trực tiếp. Hiểu rõ những nhược điểm này là điều cần thiết trước khi cam kết với một kế hoạch như vậy.

Hạn chế về Mạng lưới giới hạn Lựa chọn Bác sĩ

Thách thức lớn nhất của các kế hoạch Medicare Advantage liên quan đến cấu trúc dựa trên mạng lưới. Khác với Medicare gốc, cho phép bạn đến thăm bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ nào chấp nhận Medicare, các kế hoạch này giới hạn bạn trong một mạng lưới cụ thể gồm bác sĩ, bệnh viện và nhà thuốc. Việc đi ra ngoài mạng lưới này có thể dẫn đến chi phí cao hơn đáng kể hoặc bị từ chối bảo hiểm hoàn toàn.

Thêm vào đó, tính linh hoạt của các mạng lưới này rất biến động. Danh sách nhà cung cấp thay đổi hàng năm, nghĩa là bác sĩ đáng tin cậy mà bạn gặp năm nay có thể không còn khả dụng vào năm sau. Tính không ổn định này buộc người hưởng lợi phải đối mặt với các tình huống khó khăn: hoặc bạn chuyển đổi nhà cung cấp vào những thời điểm không thuận tiện, hoặc bạn phải trả phí ngoài mạng lưới để duy trì liên tục chăm sóc. Đối với những người mắc các bệnh mãn tính cần chăm sóc chuyên khoa liên tục, sự không chắc chắn này có thể gây gián đoạn lớn.

Trả tiền cho các lợi ích có thể bạn sẽ không bao giờ sử dụng

Các kế hoạch Medicare Advantage thường quảng cáo các lợi ích bổ sung mà Medicare gốc không bao gồm—công việc nha khoa, chăm sóc thị lực, chương trình tập luyện, dịch vụ giao thức ăn. Những tính năng này nghe có vẻ hấp dẫn trên giấy, nhưng có một điểm quan trọng cần lưu ý. Việc truy cập nhiều trong số các lợi ích này đòi hỏi phải có chẩn đoán y tế có hồ sơ rõ ràng để chứng minh đủ điều kiện.

Ví dụ, lợi ích giao thức ăn: bạn có thể đủ điều kiện nếu mắc bệnh như tiểu đường cần quản lý chế độ ăn uống. Nhưng nếu bạn không có chẩn đoán đó, bạn sẽ không thể sử dụng các dịch vụ này dù đã trả phí qua phí bảo hiểm của kế hoạch. Nói cách khác, bạn đang tài trợ cho các lợi ích dành riêng cho một nhóm người đăng ký nhất định, điều này có nghĩa là nhiều người hưởng lợi sẽ trả tiền cho các dịch vụ mà họ không bao giờ sử dụng. Cấu trúc chi phí ẩn này hiếm khi được nhấn mạnh trong các tài liệu quảng cáo.

Yêu cầu Phê duyệt Trước gây Trì hoãn Điều trị

Theo dữ liệu từ Quỹ Kaiser Family Foundation, 99% người đăng ký Medicare Advantage nằm trong các kế hoạch yêu cầu phê duyệt trước cho ít nhất một số dịch vụ. Yêu cầu hành chính này trái ngược rõ rệt với Medicare gốc, nơi mà việc phê duyệt trước thường không bắt buộc.

Hậu quả không chỉ dừng lại ở giấy tờ. Việc yêu cầu phê duyệt có thể làm chậm trễ các xét nghiệm chẩn đoán, giới thiệu chuyên gia và các điều trị cần thiết. Trong một số trường hợp, việc bị từ chối phê duyệt—dù sau đó có thể được kháng nghị thành công—gây ra các khoảng trống trong chăm sóc, ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân. Gánh nặng hành chính đè nặng lên cả bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ y tế, nhiều người bắt đầu xem quy trình phê duyệt của Medicare Advantage là quá phức tạp và khó khăn.

Vấn đề Tham gia của Hệ thống Bệnh viện ngày càng Phổ biến

Có lẽ điều đáng lo ngại nhất là xu hướng ngày càng tăng của các hệ thống bệnh viện lớn trong việc rút khỏi các mạng lưới Medicare Advantage. Mayo Clinic đã rút khỏi các kế hoạch Medicare Advantage tại nhiều bang trong năm 2024, với lý do chính là tỷ lệ từ chối phê duyệt và chậm thanh toán. Gần đây hơn, Scripps Health đã chấm dứt một phần lớn các hợp đồng Medicare Advantage của mình, ảnh hưởng đến hơn 30.000 người cao tuổi trong khu vực dịch vụ của họ.

Những rút lui này phản ánh xu hướng đáng lo ngại: khi các chương trình Medicare Advantage gặp khó khăn về khả năng duy trì, các nhà cung cấp dịch vụ y tế đang bỏ đi. Khi các hệ thống lớn rút khỏi mạng lưới Advantage, người hưởng lợi trong các khu vực đó sẽ có ít lựa chọn hơn. Họ buộc phải chấp nhận mạng lưới nhà cung cấp nhỏ hơn hoặc chuyển đổi toàn bộ kế hoạch—không lựa chọn nào thực sự linh hoạt.

Đưa ra quyết định thông thái

Các kế hoạch Medicare Advantage có thể phù hợp với một số người cao tuổi, đặc biệt là những người khỏe mạnh, ít cần chăm sóc chuyên khoa và coi trọng giới hạn chi phí ngoài túi hàng năm. Tuy nhiên, những hạn chế về cấu trúc của các kế hoạch này—giới hạn mạng lưới, rào cản truy cập lợi ích, trì hoãn phê duyệt và sự giảm sút tham gia của nhà cung cấp—làm cho chúng trở thành lựa chọn không phù hợp cho nhiều người khác.

Trước khi đăng ký, hãy nghiên cứu kỹ các đánh giá về kế hoạch và mạng lưới nhà cung cấp địa phương. Xác minh rằng các bác sĩ và bệnh viện bạn ưu tiên thực sự tham gia. Hiểu rõ các lợi ích bạn có thể thực sự truy cập. Và cân nhắc xem bạn có đủ linh hoạt để thích nghi nếu các nhà cung cấp ưa thích của bạn rời khỏi mạng lưới hay không. Các kế hoạch Medicare Advantage có thể có phí thấp hơn, nhưng những đánh đổi về tính linh hoạt, quyền truy cập và kiểm soát cần được xem xét nghiêm túc.