Tại sao hệ thống dược phẩm của Mỹ lại thất bại trong việc chăm sóc bệnh nhân: Cuba và Musk vạch trần thủ phạm thực sự

Khi Musk gần đây đặt câu hỏi tại sao hệ thống chăm sóc sức khỏe của Mỹ hoạt động với chi phí quá cao, Mark Cuban đã phản hồi bằng một phân tích hệ thống đi xa hơn nhiều so với phê phán bề nổi. Doanh nhân tỷ phú này không chỉ bảo vệ trạng thái hiện tại—thay vào đó, ông phân tích cách các nhà quản lý lợi ích dược phẩm (PBMs) đã xây dựng một mê cung rút tiền từ các nhà tuyển dụng, bệnh nhân và các nhà sản xuất thuốc độc lập một cách đồng bộ. Cuộc trao đổi giữa Cuban và Musk làm nổi bật một câu hỏi cơ bản: nếu người Mỹ đang trả giá cao cho dịch vụ y tế, thì số tiền đó thực sự đi về đâu?

Kiến trúc của sự rối loạn: Bảy cách PBMs kiểm soát thị trường chăm sóc sức khỏe

Phân tích của Cuban cho thấy vấn đề không phải là tình cờ—nó mang tính cấu trúc. Các công ty tự bảo hiểm phát hiện ra rằng họ đã từ bỏ quyền kiểm soát đổi lấy vẻ ngoài của việc cung cấp dịch vụ nhanh chóng, hợp lý hơn. Dưới đây là cách hệ thống hoạt động chống lại họ:

Mờ Màng Dữ Liệu Tạo Ra Bất Bình Đẳng Thông Tin
Khi các tập đoàn ký hợp đồng với các PBM lớn, họ mất khả năng truy cập dữ liệu yêu cầu bồi thường của chính mình. Các công ty thực sự không thể theo dõi dòng chảy chi tiêu, khiến họ không thể thách thức các khoản phí cao hoặc yêu cầu minh bạch từ các nhà cung cấp dịch vụ của mình.

Lựa Chọn Thuốc Men Vẫn Trong Tầm Với
PBMs—không phải nhà tuyển dụng trả tiền—kiểm soát các loại thuốc mà nhân viên có thể tiếp cận. Cơ chế kiểm soát này thường ưu tiên các loại thuốc thương hiệu đắt tiền hơn các lựa chọn generic hoặc biosimilar cùng hiệu quả, bất kể bằng chứng lâm sàng hay chi phí-hiệu quả.

Sự Phá Giá Thuốc “Chuyên Khoa”
Một trong những thực hành gây phẫn nộ nhất liên quan đến các loại thuốc được gọi là “chuyên khoa”. Cuban nhấn mạnh đây là thao túng giá có hệ thống: các loại thuốc có bản sao generic đều có giá cao hơn đáng kể chỉ vì các trung gian PBM tăng giá chúng một cách đáng kể. Các nhà tuyển dụng phải gánh chịu các khoản phí cao này mặc dù có các lựa chọn rẻ hơn.

Các Nhóm Dễ Bị Tổn Thương Gánh Nặng Chi Phí Không T Cân Xứng
Cấu trúc hoàn tiền khuyến khích PBMs chuyển gánh nặng tài chính sang các nhân viên ốm yếu và cao tuổi hơn. Các khoản khấu trừ cao hơn và phí đồng trả mở rộng tập trung vào các nhóm cần thuốc nhất, tạo ra một hệ thống nơi những người ít có khả năng chi trả nhất lại phải trả nhiều nhất.

Mạng Lưới Nhà Thuốc Độc Lập Gặp Áp Lực Thanh Toán
Hợp đồng của PBM thanh toán cho các nhà thuốc khu phố thấp hơn chi phí mua vào của họ, đẩy họ đến bờ vực đóng cửa. Khi các đối thủ độc lập biến mất, sự hợp nhất thị trường làm giảm cạnh tranh về giá và thu hẹp lựa chọn của người tiêu dùng.

Điều Khoản Đàm Phán Trực Tiếp Ngăn Chặn Giảm Chi Phí
Hợp đồng doanh nghiệp rõ ràng cấm các nhà tuyển dụng đàm phán trực tiếp với các nhà sản xuất dược phẩm. Hạn chế hợp đồng này giữ giá trần giả tạo và ngăn cản loại cạnh tranh thường làm giảm chi phí.

Thỏa Thuận Bảo Mật Đảm Bảo Im Lặng
Các thỏa thuận không tiết lộ trong hợp đồng PBM pháp lý ngăn các CEO thảo luận công khai về các thỏa thuận dược phẩm của họ. Sự mờ đục này giữ cho sự rối loạn ẩn giấu, ngăn các nhà lãnh đạo doanh nghiệp phơi bày các điều khoản khai thác.

Giải pháp Minh Bạch: Mô Hình Phân Phối Trực Tiếp

Thay vì chấp nhận cấu trúc này như một điều tất yếu, Cuban đã theo đuổi một phương án khác qua công ty của mình, Cost Plus Drugs. Mô hình này loại bỏ hoàn toàn trung gian PBM, cho phép các sản phẩm dược phẩm đến tay người tiêu dùng với đầy đủ thông tin về giá cả. Không có các khoản phí ẩn, không trò chơi hoàn tiền, không trung gian rút tiền—chỉ có giá cả minh bạch và tiếp cận trực tiếp.

Cách tiếp cận này là một thách thức trực tiếp đối với hệ thống hiện tại do PBM chi phối. Nếu mô hình phân phối tập trung vào minh bạch này mở rộng, nó có thể buộc ngành công nghiệp rộng lớn hơn phải xem xét lại các thực hành và cấu trúc phí hiện tại của mình.

Tại sao Điều Này Quan Trọng Ngoài Phòng Hội Đồng

Cuộc đối thoại giữa Musk và Cuban chạm vào một sự thất vọng rộng lớn hơn: Người Mỹ trả nhiều hơn cho dược phẩm và chăm sóc sức khỏe so với các quốc gia tương đương, nhưng lại không nhận được kết quả vượt trội. Những bất cập về cấu trúc mà Cuban đã nêu không phải là lỗi của hệ thống—chúng là các đặc điểm có lợi cho các trung gian trong khi chi phí cứ thế đổ xuống bệnh nhân và các kế hoạch do nhà tuyển dụng tài trợ.

Thay đổi thực sự có thể đòi hỏi sự can thiệp của chính phủ hoặc sự phá vỡ thị trường—hoặc cả hai. Mô hình trực tiếp đến người tiêu dùng của Cuban đại diện cho lực lượng thứ hai, trong khi câu hỏi công khai của Musk tạo áp lực từ khả năng nhìn thấy rõ hơn. Cùng nhau, họ đã định hình cuộc khủng hoảng chi phí chăm sóc sức khỏe không phải là một vấn đề không thể giải quyết mà là một hệ thống được thiết kế để lợi ích của một số bên nhất định, hy sinh lợi ích của phần còn lại.

Câu hỏi không phải là liệu nước Mỹ có thể chi trả cho chăm sóc sức khỏe hay không—mà là liệu các cấu trúc khuyến khích hiện tại có bao giờ cho phép nó trở nên hợp lý về chi phí hay không.