Mã hóa y tế dựa trên AI: Các startup đang đối mặt với cuộc khủng hoảng $250B về yêu cầu bồi thường trong chăm sóc sức khỏe

Hệ thống chăm sóc sức khỏe của Mỹ hàng năm chảy máu hàng tỷ đô la do từ chối yêu cầu bồi thường. Với gần $265 tỷ yêu cầu bị từ chối mỗi năm, các tổ chức y tế ngày càng dựa vào trí tuệ nhân tạo để tối ưu hóa hoạt động và bảo vệ dòng doanh thu.

Nguyên nhân gốc rễ của việc từ chối ngày càng tăng

Quy mô của vấn đề thật đáng kinh ngạc. Mã hóa y tế sai sót chiếm hơn 40% các lần từ chối yêu cầu, trong khi việc gửi hồ sơ chậm trễ góp phần thêm 35%. Vấn đề xác minh đủ điều kiện và phê duyệt trước cũng làm phức tạp thêm những thách thức này. Đối với các quản trị viên bệnh viện và nhóm quản lý chu kỳ doanh thu, những từ chối này không chỉ là mất thu nhập mà còn là sự cản trở hoạt động ngày càng tăng.

Sự phức tạp của mã hóa đã bùng nổ trong những năm gần đây. Các phân loại mã chẩn đoán đã tăng từ 19.000 tùy chọn dưới ICD-9 lên gần 120.000 dưới ICD-11. Việc bắt kịp các chỉnh sửa NCCI ngày càng phát triển, các chính sách Medicare thay đổi, và yêu cầu đặc thù của các nhà thanh toán đã trở thành gần như không thể đối với các nhóm nhân sự làm việc quy mô lớn.

RapidClaims ra mắt với 3,1 triệu đô la để cách mạng hóa tự động hóa mã hóa y tế

Nhận thức được điểm đau hệ thống này, RapidClaims chính thức ra mắt từ chế độ ẩn với 3,1 triệu đô la vốn khởi nghiệp để tự động hóa mã hóa y tế quy mô doanh nghiệp. Vòng gọi vốn này do Together Fund, một quỹ đầu tư toàn cầu tập trung vào phần mềm trị giá $250 triệu đô la, dẫn đầu, với sự hậu thuẫn từ Better Capital, Neon Fund, Peercheque, và DeVC.

Đội ngũ lãnh đạo của công ty—Dushyant Mishra (CEO), Jot Sarup Sahni (CTO), và Abhinay Vyas (CDO)—kết hợp kiến thức sâu rộng về hệ thống y tế với khả năng mở rộng sản phẩm đã được chứng minh. Mishra lần đầu nhận thấy cơ hội này vào năm 2018 khi làm việc tại Abbott Healthcare, quan sát trực tiếp cách các bệnh viện gặp khó khăn trong các quy trình chu kỳ doanh thu phân mảnh. Ý tưởng này trở nên cấp bách hơn vào năm 2022 khi tỷ lệ từ chối tăng vọt trên toàn quốc và các mô hình ngôn ngữ lớn thể hiện rõ tiềm năng giải quyết các thách thức về mã hóa.

Đáng chú ý, RapidClaims đã tập hợp một mạng lưới cố vấn đến từ các tổ chức y tế hàng đầu của Mỹ, bao gồm Oscar Benavidez (Giám đốc điều hành tại Mass General), Ankit Jain (Người sáng lập & CEO của Infinitus), và Sachin Jain (Chủ tịch & CEO của Scan Health).

Ba sản phẩm AI dành riêng cho chu kỳ doanh thu

RapidClaims đang triển khai ba giải pháp riêng biệt nhắm vào các phân đoạn khác nhau của quy trình mã hóa y tế:

RapidCode cung cấp mã hóa y tế tự động hoàn toàn, loại bỏ các nút thắt trong nhập liệu thủ công thông qua tự động hóa toàn diện giúp giảm tải công việc hành chính đồng thời nâng cao độ chính xác.

RapidAssist hoạt động như một lớp trí tuệ cho các nhóm mã hóa hiện có, kiểm tra tính đầy đủ của tài liệu hồ sơ, phát hiện các thiếu sót, và xây dựng các công cụ truy vấn tùy chỉnh dựa trên các engine quy tắc thông minh để nâng cao năng suất của người mã hóa thay vì thay thế họ.

RapidRisk tận dụng AI tiên tiến để tính toán các chỉ số điều chỉnh rủi ro (HCC và RAF) trong khi đề xuất các cải tiến về tài liệu dựa trên các khung làm việc được phát triển hợp tác với các chuyên gia CDI (Cải tiến tài liệu lâm sàng) hàng đầu.

Đà thị trường và xác thực sớm

Thời điểm này mang tính chiến lược. Một phân tích chung của Bain & Company và KLAS cho thấy rằng 80% nhà cung cấp dịch vụ y tế của Mỹ đang mở rộng ngân sách CNTT và phần mềm, trong đó các công nghệ AI nhận được ưu tiên đầu tư. Chuyển đổi chu kỳ doanh thu luôn nằm trong top 1 các ưu tiên hoạt động của các nhà điều hành hệ thống y tế nhằm kiểm soát chi phí hành chính và thu hồi doanh thu đã mất.

RapidClaims đã xác nhận phù hợp sản phẩm-thị trường một cách nhanh chóng, hoàn thành sáu thử nghiệm triển khai trong vòng hai tháng kể từ khi ra mắt beta vào tháng 6 năm 2023, với năm thử nghiệm khác đã sẵn sàng để triển khai.

Manav Garg, đồng sáng lập của Together Fund, phát biểu: “Tiềm năng chuyển đổi của AI trong việc tối ưu hóa quy trình hành chính trong các chu kỳ doanh thu là sâu sắc. Đội ngũ RapidClaims thể hiện sự kết hợp hiếm có giữa kiến thức hệ thống y tế sâu rộng và khả năng thực thi AI chân chính—đúng như những gì cần thiết để mở khóa giá trị quy mô lớn.”

Dushyant Mishra bổ sung: “Chúng tôi đang chứng kiến kết quả rõ ràng về giảm chi phí, tăng tốc xử lý, và cải thiện doanh thu ròng thông qua AI. Trong khi tự động hóa là cần thiết, chúng tôi nhận thức rằng các mã hóa viên có chuyên môn vẫn vô giá trong việc điều hướng các quy định phức tạp và các trường hợp ngoại lệ. RapidAssist thể hiện cam kết của chúng tôi trong việc nâng cao—chứ không phải loại bỏ—những mã hóa viên có kỹ năng.”