Mengapa Rencana Medicare Advantage Kurang Memuaskan: Masalah Utama yang Perlu Anda Ketahui

Rencana Medicare Advantage sering dipromosikan sebagai pilihan yang ramah anggaran bagi lansia yang berusia 65 tahun ke atas, dan memang menawarkan fitur menarik—terutama batas tahunan biaya sendiri yang tidak disediakan oleh Medicare asli. Namun, rencana Medicare Advantage memiliki batasan signifikan yang sering diabaikan hingga peserta menghadapi sendiri kenyataannya. Memahami kekurangan ini sangat penting sebelum memutuskan untuk mendaftar.

Pembatasan Jaringan Membatasi Pilihan Dokter Anda

Tantangan paling langsung dari rencana Medicare Advantage terkait dengan struktur berbasis jaringan mereka. Berbeda dengan Medicare asli, yang memungkinkan Anda mengunjungi penyedia mana pun yang menerima Medicare, rencana ini membatasi Anda pada jaringan dokter, rumah sakit, dan apotek tertentu. Melampaui jaringan ini dapat mengakibatkan biaya yang jauh lebih tinggi atau penolakan cakupan sama sekali.

Yang lebih bermasalah lagi adalah sifat jaringan yang berubah-ubah setiap tahun. Daftar penyedia berubah setiap tahun, sehingga dokter terpercaya yang Anda kunjungi tahun ini mungkin tidak tersedia tahun depan. Ketidakstabilan ini memaksa penerima manfaat berada dalam situasi sulit: harus berganti penyedia di waktu yang tidak nyaman, atau membayar tarif di luar jaringan untuk mempertahankan kontinuitas perawatan. Bagi mereka dengan kondisi kronis yang membutuhkan perawatan spesialis berkelanjutan, ketidakpastian ini bisa sangat mengganggu.

Membayar untuk Manfaat yang Mungkin Tidak Pernah Anda Akses

Rencana Medicare Advantage sering mempromosikan manfaat tambahan yang tidak ditanggung oleh Medicare asli—perawatan gigi, perawatan penglihatan, program kebugaran, dan layanan pengantaran makanan. Fitur-fitur ini terdengar menarik di atas kertas, tetapi ada satu hal penting yang perlu diperhatikan. Akses ke banyak manfaat ini memerlukan diagnosis medis yang terdokumentasi yang membenarkan kelayakan.

Pertimbangkan manfaat pengantaran makanan: Anda mungkin memenuhi syarat jika memiliki kondisi seperti diabetes yang membutuhkan pengelolaan diet. Tetapi jika Anda tidak memiliki diagnosis tersebut, Anda tidak akan bisa menggunakan layanan ini meskipun membayar premi melalui rencana Anda. Intinya, Anda membiayai manfaat yang dirancang untuk kelompok tertentu dari peserta, yang berarti banyak penerima manfaat membayar untuk perlindungan yang tidak akan pernah mereka manfaatkan. Struktur biaya tersembunyi ini jarang ditekankan dalam materi promosi.

Persyaratan Persetujuan Awal Menyebabkan Penundaan Pengobatan

Menurut data dari Kaiser Family Foundation, 99% peserta rencana Medicare Advantage berada dalam rencana yang memerlukan persetujuan awal untuk setidaknya beberapa layanan. Persyaratan administratif ini sangat berbeda dengan Medicare asli, di mana persetujuan awal biasanya tidak diwajibkan.

Akibatnya tidak hanya soal administrasi. Persetujuan yang diperlukan dapat menunda tes diagnostik, rujukan ke spesialis, dan pengobatan yang diperlukan. Dalam beberapa kasus, penolakan persetujuan—meskipun kemudian dibatalkan—menciptakan celah dalam perawatan yang mempengaruhi hasil pasien. Beban birokrasi ini jatuh baik pada pasien maupun penyedia layanan kesehatan, banyak dari mereka mulai menganggap proses persetujuan Medicare Advantage terlalu rumit dan memberatkan.

Masalah Partisipasi Sistem Rumah Sakit Semakin Meluas

Mungkin yang paling mengkhawatirkan adalah semakin sedikitnya sistem rumah sakit besar yang mau berpartisipasi dalam jaringan Medicare Advantage. Mayo Clinic menghentikan beberapa kontrak Medicare Advantage di beberapa negara bagian selama tahun 2024, dengan alasan tingkat penolakan persetujuan dan keterlambatan pembayaran sebagai kekhawatiran utama. Baru-baru ini, Scripps Health menghentikan sebagian besar kontraknya dengan Medicare Advantage, mempengaruhi lebih dari 30.000 lansia di wilayah layanan mereka.

Keluar dari jaringan ini menunjukkan tren yang mengkhawatirkan: saat program Medicare Advantage menghadapi tantangan keberlanjutan, penyedia layanan kesehatan memilih mundur. Ketika sistem besar meninggalkan jaringan Advantage, penerima manfaat di wilayah tersebut memiliki pilihan terbatas. Mereka harus menerima jaringan penyedia yang lebih kecil atau beralih ke rencana lain—kedua opsi ini tidak menawarkan fleksibilitas yang nyata.

Membuat Keputusan yang Berdasarkan Informasi

Rencana Medicare Advantage bisa cocok untuk beberapa lansia, terutama mereka yang sehat dan memiliki kebutuhan spesialis yang terbatas, serta menghargai batas tahunan biaya sendiri. Namun, keterbatasan struktural dari rencana ini—pembatasan jaringan, hambatan akses manfaat, penundaan persetujuan, dan berkurangnya partisipasi penyedia—membuatnya menjadi pilihan yang bermasalah bagi banyak orang lain.

Sebelum mendaftar, lakukan riset menyeluruh tentang peringkat rencana dan jaringan penyedia lokal. Pastikan dokter dan rumah sakit pilihan Anda benar-benar berpartisipasi. Pahami manfaat apa saja yang benar-benar dapat Anda akses. Dan pertimbangkan apakah Anda memiliki fleksibilitas untuk beradaptasi jika penyedia pilihan Anda meninggalkan jaringan. Rencana Medicare Advantage mungkin menawarkan premi lebih rendah, tetapi kompromi dalam hal fleksibilitas, akses, dan kendali perlu dipertimbangkan dengan serius.