Pengkodean Medis Berbasis AI: Bagaimana Startup Mengatasi Krisis $250B Klaim Kesehatan

Sistem perawatan kesehatan AS mengalami kerugian miliaran dolar setiap tahun akibat penolakan klaim. Dengan hampir $265 miliar klaim yang ditolak setiap tahun, organisasi perawatan kesehatan semakin beralih ke kecerdasan buatan untuk menyederhanakan operasi dan melindungi aliran pendapatan.

Penyebab Utama Di Balik Meningkatnya Penolakan

Skala masalah ini sangat besar. Pengkodean medis yang tidak tepat menyumbang lebih dari 40% penolakan klaim, sementara pengajuan yang tertunda berkontribusi sekitar 35%. Verifikasi kelayakan dan masalah otorisasi sebelumnya semakin memperumit tantangan ini. Bagi administrator rumah sakit dan tim siklus pendapatan, penolakan ini bukan hanya kehilangan pendapatan tetapi juga gesekan operasional yang meningkat.

Kompleksitas pengkodean telah meledak dalam beberapa tahun terakhir. Klasifikasi kode diagnosis meningkat dari 19.000 opsi di bawah ICD-9 menjadi hampir 120.000 di bawah ICD-11. Menjaga kecepatan dengan perubahan edit NCCI, pergeseran kebijakan Medicare, dan persyaratan khusus dari pembayar menjadi hampir tidak mungkin dilakukan oleh tim manusia yang bekerja dalam skala besar.

RapidClaims Muncul Dengan Dana Awal $3.1Juta untuk Merevolusi Otomatisasi Pengkodean Medis

Menyadari titik sakit sistemik ini, RapidClaims secara resmi diluncurkan dari mode stealth dengan dana awal sebesar $3.1 juta untuk mengotomatisasi pengkodean medis dalam skala perusahaan. Putaran pendanaan ini didukung oleh Together Fund, sebuah $250 juta kendaraan investasi global yang fokus pada perangkat lunak, dengan dukungan dari Better Capital, Neon Fund, Peercheque, dan DeVC.

Tim kepemimpinan perusahaan—Dushyant Mishra (CEO), Jot Sarup Sahni (CTO), dan Abhinay Vyas (CDO)—menggabungkan keahlian mendalam di bidang perawatan kesehatan dengan kemampuan penskalaan produk yang terbukti. Mishra pertama kali mengidentifikasi peluang ini pada 2018 saat bekerja di Abbott Healthcare, mengamati secara langsung bagaimana rumah sakit berjuang di seluruh proses siklus pendapatan yang terfragmentasi. Konsep ini menjadi semakin mendesak pada 2022 saat tingkat penolakan melonjak secara nasional dan model bahasa besar menunjukkan potensi yang jelas untuk memecahkan tantangan pengkodean.

Yang menarik, RapidClaims telah membentuk jaringan penasihat yang diambil dari institusi perawatan kesehatan terkemuka di AS, termasuk Oscar Benavidez (Direktur Eksekutif di Mass General), Ankit Jain (Pendiri & CEO Infinitus), dan Sachin Jain (Presiden & CEO Scan Health).

Tiga Produk AI Khusus untuk Siklus Pendapatan

RapidClaims menerapkan tiga solusi berbeda yang menargetkan segmen berbeda dari alur kerja pengkodean medis:

RapidCode menyediakan pengkodean medis otomatis sepenuhnya, menghilangkan hambatan entri manual melalui otomatisasi ujung ke ujung yang mengurangi beban administratif sekaligus meningkatkan akurasi.

RapidAssist berfungsi sebagai lapisan kecerdasan untuk tim pengkodean yang ada, mengaudit dokumentasi chart, menandai kekurangan, dan membangun alat kueri kustom yang didukung oleh mesin aturan cerdas untuk meningkatkan produktivitas pengkode manusia daripada menggantinya.

RapidRisk memanfaatkan AI canggih untuk menghitung metrik yang disesuaikan dengan risiko (HCC dan skor RAF) sambil merekomendasikan perbaikan dokumentasi berdasarkan kerangka kerja yang dikembangkan secara kolaboratif dengan spesialis CDI (Clinical Documentation Improvement).

Momentum Pasar dan Validasi Awal

Waktunya sangat strategis. Analisis bersama oleh Bain & Company dan KLAS menemukan bahwa 80% penyedia layanan kesehatan AS sedang memperluas anggaran TI dan perangkat lunak, dengan teknologi AI mendapatkan prioritas investasi. Transformasi siklus pendapatan secara konsisten menempati peringkat sebagai fokus operasional nomor 1 bagi eksekutif sistem kesehatan yang berupaya mengendalikan biaya administratif dan memulihkan pendapatan yang hilang.

RapidClaims dengan cepat memvalidasi kecocokan produk-pasar, menyelesaikan enam pilot deployment dalam dua bulan setelah peluncuran beta pada Juni 2023, dengan lima pilot tambahan sudah dalam antrean untuk deployment.

Manav Garg, salah satu pendiri Together Fund, menyatakan: “Potensi transformasi AI dalam menyederhanakan alur kerja administratif di seluruh siklus pendapatan sangat besar. Tim RapidClaims menunjukkan kombinasi langka dari pengetahuan mendalam tentang sistem perawatan kesehatan dan kemampuan eksekusi AI yang tulus—tepat apa yang dibutuhkan untuk membuka nilai secara skala.”

Dushyant Mishra menambahkan: “Kami melihat hasil nyata dalam pengurangan biaya, kecepatan proses, dan peningkatan pendapatan bersih melalui AI. Meskipun otomatisasi sangat penting, kami menyadari bahwa pengkode ahli manusia tetap tak ternilai untuk menavigasi regulasi yang rumit dan kasus tepi. RapidAssist mewakili komitmen kami untuk meningkatkan—bukan menghilangkan—pengkode yang terampil.”

Organisasi perawatan kesehatan yang menghadapi lonjakan volume penolakan, tenaga pengkodean yang terbatas, dan beban administratif yang meningkat semakin terbatas opsi. Solusi berbasis AI seperti RapidClaims mewakili perubahan struktural dalam cara industri mengelola salah satu hambatan operasional paling persistennya.