為什麼醫療保險優勢計劃會存在不足：你應該知道的關鍵問題

醫療保險優勢計劃（Medicare Advantage）常被推廣為年長者轉向65歲時的經濟實惠選擇，確實具有一些吸引人的特色——尤其是原始醫療保險（Original Medicare）所沒有的年度自付上限。然而，醫療保險優勢計劃也伴隨著重大限制，許多這些限制往往在投保人親身面對時才會被察覺。在做出決定之前，了解這些缺點是非常必要的。

網絡限制限制您的醫生選擇

醫療保險優勢計劃最直接的挑戰在於其基於網絡的結構。與允許您就診任何接受醫療保險的醫療提供者的原始醫療保險不同，這些計劃限制您只能在特定的醫生、醫院和藥房網絡內就診。若超出此網絡，可能會導致自付費用大幅增加或完全不予覆蓋。

更令人困擾的是這些網絡的流動性。提供者名單每年都會變動，您今年信賴的醫生可能明年就不在網絡內。這種不穩定性迫使受益人陷入困境：要麼在不方便的時間更換醫生，要麼支付網外費用以維持連續的醫療照護。對於需要持續專科醫療的慢性病患者來說，這種不確定性尤其具有破壞性。

支付未必能用到的福利

醫療保險優勢計劃經常宣傳原始醫療保險不涵蓋的補充福利——如牙科、視力、健身計劃和餐食配送服務。這些功能在紙面上聽起來很吸引人，但卻有一個關鍵的陷阱。許多這些福利的使用都需要有醫療診斷證明，證明您符合資格。

以餐食配送為例：如果您患有糖尿病等需要飲食管理的疾病，可能符合資格。但如果沒有這樣的診斷，即使您已支付保費，也無法使用這些服務。基本上，您是在為一部分特定受益人設計的福利買單，許多受益人支付了費用卻無法實際利用。這種隱藏的成本結構在推廣資料中很少被強調。

預先授權要求造成治療延誤

根據凱撒基金會（Kaiser Family Foundation）的資料，99%的醫療保險優勢計劃投保人都在使用需要預先授權的計劃中。這一行政程序與原始醫療保險通常不要求預先授權形成鮮明對比。

這不僅是繁瑣的行政程序，還可能延遲診斷檢查、專科轉診和必要的治療。有時候，即使最終獲得批准，過程中的延誤也會造成照護空白，影響患者的治療結果。繁瑣的官僚程序讓患者和醫療提供者都感到困擾，許多人開始認為醫療保險優勢計劃的審批流程過於繁瑣。

醫院系統參與度下降問題日益嚴重

或許最令人擔憂的是主要醫院系統逐漸退出醫療保險優勢網絡的趨勢。2024年，梅奧診所（Mayo Clinic）在多個州份退出了醫療保險優勢計劃，原因主要是授權拒絕率高和付款延遲。近期，Scripps Health也終止了大量的醫療保險優勢合約，影響超過3萬名長者。

這些退出事件反映了一個令人擔憂的趨勢：隨著醫療保險優勢計劃面臨可持續性挑戰，醫療提供者正以退出來表達立場。當主要醫療系統放棄優勢網絡，受益人在這些地區的選擇就變得有限。他們要麼接受較小的提供者網絡，要麼完全轉換計劃——這兩種選擇都缺乏真正的彈性。

做出明智的決策

醫療保險優勢計劃對某些長者來說可能是合適的，尤其是身體狀況良好、專科需求有限且重視年度自付上限的人。然而，這些計劃的結構性限制——網絡限制、福利取得障礙、授權延遲以及提供者參與度下降——使得對許多其他人來說並非理想選擇。

在投保前，務必詳細查閱計劃評級和本地醫療提供者網絡。確認您偏好的醫生和醫院是否實際參與。了解您實際能取得的福利範圍。並思考如果您的偏好醫生退出網絡，您是否有彈性調整。醫療保險優勢計劃可能提供較低的保費，但在彈性、取得途徑和控制權方面的折衷，值得認真考慮。