Почему планы Medicare Advantage оказываются недостаточными: основные проблемы, которые вам следует знать

Планы Medicare Advantage часто рекламируются как экономичный вариант для пожилых людей, достигающих 65 лет, и действительно предлагают некоторые привлекательные особенности — особенно ежегодный лимит на личные расходы, которого нет в оригинальном Medicare. Однако такие планы сопровождаются значительными ограничениями, которые зачастую остаются незамеченными до тех пор, пока участники не столкнутся с ними лично. Понимание этих недостатков важно перед принятием решения о таком плане.

Ограничения сети ограничивают выбор врачей

Самая очевидная проблема планов Medicare Advantage связана с их структурой, основанной на сети. В отличие от оригинального Medicare, который позволяет посещать любого поставщика, принимающего Medicare, эти планы ограничивают вас определённой сетью врачей, больниц и аптек. Выход за пределы этой сети может привести к значительно более высоким затратам или отказу в покрытии.

Еще более проблематично то, что эти сети меняются ежегодно. Списки поставщиков обновляются, и доверенный врач, которого вы посещаете в этом году, может исчезнуть из сети в следующем. Такая нестабильность вынуждает участников либо менять врачей в неудобное время, либо платить по вне сетевым тарифам, чтобы сохранить непрерывность ухода. Для тех, у кого хронические заболевания и требуется постоянное лечение у специалистов, эта неопределенность может быть особенно разрушительной.

Оплата за услуги, которыми вы, возможно, никогда не воспользуетесь

Планы Medicare Advantage часто рекламируют дополнительные услуги, которые не покрываются оригинальным Medicare — стоматологию, зрение, фитнес-программы и доставку еды. Эти преимущества звучат привлекательно, но есть важный нюанс. Получение многих из них требует наличия документально подтвержденного медицинского диагноза, оправдывающего право на эти услуги.

Например, доставка еды может быть доступна при диагнозе, таком как диабет, требующий диетического контроля. Но если у вас такого диагноза нет, вы не сможете воспользоваться этими услугами, несмотря на оплату их через страховые взносы. По сути, вы финансируете преимущества, предназначенные для определенного сегмента участников, и многие из них платят за покрытие, которым не смогут воспользоваться. Эта скрытая структура затрат редко подчеркивается в рекламных материалах.

Требования предварительного разрешения вызывают задержки в лечении

По данным фонда Kaiser Family Foundation, 99% участников планов Medicare Advantage находятся в планах, требующих предварительного разрешения хотя бы на некоторые услуги. Это административное требование резко контрастирует с оригинальным Medicare, где предварительное разрешение обычно не требуется.

Последствия выходят за рамки бумажной волокиты. Требование разрешения может задерживать проведение диагностических тестов, направление к специалистам и необходимые процедуры. В некоторых случаях отказ в разрешении — даже если он позже отменяется — создает пробелы в уходе, что влияет на исходы лечения. Бюрократическая нагрузка ложится как на пациентов, так и на медицинских работников, многие из которых начинают считать процессы утверждения в Medicare Advantage чрезмерно сложными.

Проблемы участия крупных больничных систем расширяются

Самая тревожная тенденция — растущее нежелание крупных больничных систем участвовать в сетях Medicare Advantage. В 2024 году Mayo Clinic отказалась от участия в планах Medicare Advantage в нескольких штатах, ссылаясь на высокие показатели отказов в разрешениях и задержки выплат. Недавно компания Scripps Health прекратила значительную часть своих контрактов по Medicare Advantage, что затронуло более 30 000 пожилых людей в её регионах обслуживания.

Эти уходы свидетельствуют о тревожной тенденции: по мере того, как программы Medicare Advantage сталкиваются с проблемами устойчивости, поставщики медицинских услуг начинают уходить из сетей. Когда крупные системы покидают Advantage, у участников этих регионов остается ограниченный выбор. Им либо приходится соглашаться на меньшую сеть поставщиков, либо полностью менять планы — ни один из вариантов не обеспечивает настоящей гибкости.

Принятие обоснованного решения

Планы Medicare Advantage могут подойти некоторым пожилым людям, особенно тем, кто здоров и нуждается в ограниченном количестве специалистов, а также ценит ежегодный лимит личных расходов. Однако структурные ограничения таких планов — ограничения сети, барьеры в доступе к услугам, задержки в получении разрешений и сокращение числа участников — делают их проблематичным выбором для многих других.

Перед тем как записаться, тщательно изучите рейтинги планов и местные сети поставщиков. Проверьте, действительно ли ваши предпочтительные врачи и больницы участвуют. Поймите, какие услуги вы реально сможете получить. И подумайте, есть ли у вас возможность адаптироваться, если ваши любимые врачи покинут сеть. Хотя планы Medicare Advantage могут предлагать более низкие взносы, компромиссы в гибкости, доступе и контроле требуют серьезного обдумывания.