Pourquoi les plans Medicare Advantage sont insuffisants : problèmes clés à connaître

Les plans Medicare Advantage sont souvent présentés comme une option économique pour les seniors atteignant 65 ans, et ils offrent effectivement certains avantages attrayants — notamment le plafond annuel sur les coûts à votre charge que l’Original Medicare ne propose pas. Cependant, ces plans comportent des limitations importantes qui sont souvent ignorées jusqu’à ce que les bénéficiaires en fassent l’expérience directement. Comprendre ces inconvénients est essentiel avant de s’engager dans un tel plan.

Restrictions sur le réseau limitant vos choix de médecins

Le défi le plus immédiat avec les plans Medicare Advantage concerne leur structure basée sur un réseau. Contrairement à l’Original Medicare, qui vous permet de consulter n’importe quel prestataire acceptant Medicare, ces plans vous limitent à un réseau spécifique de médecins, hôpitaux et pharmacies. Sortir de ce réseau peut entraîner des coûts nettement plus élevés ou un refus de couverture.

Ce qui est encore plus problématique, c’est la nature fluctuante de ces réseaux. La liste des prestataires change chaque année, ce qui signifie qu’un médecin de confiance que vous consultez cette année pourrait ne plus être disponible l’année suivante. Cette instabilité oblige les bénéficiaires à faire face à des situations difficiles : soit changer de prestataire à un moment peu pratique, soit payer des tarifs hors réseau pour maintenir la continuité des soins. Pour ceux souffrant de conditions chroniques nécessitant un suivi spécialisé régulier, cette incertitude peut être particulièrement perturbante.

Payer pour des prestations auxquelles vous n’accéderez peut-être jamais

Les plans Medicare Advantage font souvent la publicité de prestations complémentaires que l’Original Medicare ne couvre pas — soins dentaires, soins de la vue, programmes de remise en forme, services de livraison de repas. Ces fonctionnalités semblent attrayantes sur le papier, mais il y a un point crucial : l’accès à bon nombre de ces prestations nécessite un diagnostic médical documenté justifiant l’éligibilité.

Prenons l’exemple des services de livraison de repas : vous pourriez y avoir droit si vous souffrez d’une condition comme le diabète qui nécessite une gestion diététique. Mais si vous n’avez pas ce diagnostic, vous ne pourrez pas utiliser ces services, même si vous payez pour eux via vos primes. En réalité, vous financez des prestations destinées à un sous-ensemble spécifique d’assurés, ce qui signifie que beaucoup de bénéficiaires paient pour une couverture qu’ils n’utiliseront jamais. Cette structure de coûts cachés est rarement mise en avant dans les documents promotionnels.

Les exigences d’autorisation préalable entraînent des retards dans le traitement

Selon des données de la Kaiser Family Foundation, 99 % des bénéficiaires de Medicare Advantage sont dans des plans qui exigent une autorisation préalable pour au moins certains services. Cette procédure administrative contraste fortement avec l’Original Medicare, où l’autorisation préalable n’est généralement pas requise.

Les conséquences vont au-delà de la paperasserie. Les demandes d’autorisation peuvent retarder des tests diagnostiques, des références à des spécialistes et des traitements nécessaires. Dans certains cas, un refus d’autorisation — même si celui-ci est ultérieurement annulé — crée des lacunes dans la prise en charge qui affectent les résultats pour les patients. La charge bureaucratique repose à la fois sur les patients et sur les professionnels de santé, dont beaucoup considèrent désormais les processus d’approbation des Medicare Advantage comme excessivement lourds.

Problèmes de participation des hôpitaux en expansion

Peut-être le plus préoccupant est la réticence croissante des grands systèmes hospitaliers à participer aux réseaux Medicare Advantage. La Mayo Clinic a abandonné des plans Medicare Advantage dans plusieurs États en 2024, citant principalement des taux de refus d’autorisation et des retards de paiement. Plus récemment, Scripps Health a résilié une partie importante de ses contrats Medicare Advantage, affectant plus de 30 000 seniors dans ses zones de service.

Ces départs illustrent une tendance inquiétante : face aux défis de durabilité des programmes Medicare Advantage, les prestataires de soins votent avec leurs pieds. Lorsqu’un grand système quitte un réseau Advantage, les bénéficiaires de ces régions ont peu de choix. Ils doivent soit accepter un réseau de prestataires plus restreint, soit changer de plan — aucune de ces options n’offre une véritable flexibilité.

Prendre une décision éclairée

Les plans Medicare Advantage peuvent convenir à certains seniors, notamment ceux en bonne santé avec peu de besoins en spécialistes et qui apprécient le plafond annuel à leur charge. Cependant, les limitations structurelles de ces plans — restrictions de réseau, barrières d’accès aux prestations, retards d’autorisation et participation réduite des prestataires — en font un choix problématique pour beaucoup d’autres.

Avant de vous inscrire, examinez attentivement les évaluations des plans et les réseaux locaux de prestataires. Vérifiez que vos médecins et hôpitaux préférés y participent réellement. Comprenez quelles prestations vous pourrez réellement utiliser. Et réfléchissez à votre capacité à vous adapter si vos prestataires de choix quittent le réseau. Les plans Medicare Advantage peuvent offrir des primes plus faibles, mais les compromis en termes de flexibilité, d’accès et de contrôle méritent une réflexion sérieuse.