Codage médical assisté par IA : comment les startups s'attaquent à la crise des $250B demandes de remboursement dans le secteur de la santé

Le système de santé américain perd des milliards chaque année en raison de refus de remboursement. Avec près de $265 milliard de demandes de remboursement rejetées chaque année, les organisations de santé se tournent de plus en plus vers l’intelligence artificielle pour rationaliser leurs opérations et protéger leurs flux de revenus.

Les causes profondes de la hausse des refus

L’ampleur du problème est stupéfiante. Un codage médical incorrect représente plus de 40 % des rejets de demandes, tandis que les soumissions tardives contribuent à hauteur de 35 %. La vérification de l’éligibilité et les problèmes d’autorisation préalable compliquent encore davantage ces défis. Pour les administrateurs hospitaliers et les équipes de gestion du cycle de revenu, ces refus représentent non seulement des pertes de revenus mais aussi une friction opérationnelle croissante.

La complexité du codage a explosé ces dernières années. Les classifications des codes de diagnostic sont passées de 19 000 options sous ICD-9 à près de 120 000 sous ICD-11. Suivre le rythme des modifications NCCI, des changements de politiques Medicare et des exigences spécifiques aux payeurs est devenu pratiquement impossible pour des équipes humaines travaillant à grande échelle.

RapidClaims émerge avec 3,1 millions de dollars pour révolutionner l’automatisation du codage médical

Reconnaissant ce point de douleur systémique, RapidClaims a officiellement lancé sa solution en mode furtif avec 3,1 millions de dollars de financement initial pour automatiser le codage médical à l’échelle de l’entreprise. La levée a été menée par Together Fund, un véhicule d’investissement mondial axé sur les logiciels avec $250 millions, avec le soutien de Better Capital, Neon Fund, Peercheque et DeVC.

L’équipe dirigeante de l’entreprise — Dushyant Mishra (CEO), Jot Sarup Sahni (CTO), et Abhinay Vyas (CDO) — combine une expertise approfondie du secteur de la santé avec des capacités éprouvées de montée en puissance de produits. Mishra a identifié cette opportunité en 2018 alors qu’il travaillait chez Abbott Healthcare, observant de première main comment les hôpitaux peinaient à gérer des processus fragmentés du cycle de revenu. Le concept a gagné en urgence en 2022, lorsque les taux de refus ont explosé à l’échelle nationale et que les grands modèles linguistiques ont montré un potentiel évident pour résoudre les défis du codage.

Notamment, RapidClaims a constitué un réseau de conseillers issus d’institutions de santé américaines de renom, notamment Oscar Benavidez (Directeur Exécutif chez Mass General), Ankit Jain (Fondateur & CEO d’Infinitus), et Sachin Jain (Président & CEO de Scan Health).

Trois produits d’IA conçus sur mesure pour le cycle de revenu

RapidClaims déploie trois solutions distinctes ciblant différents segments du flux de travail du codage médical :

RapidCode fournit un codage médical entièrement autonome, éliminant les goulots d’étranglement liés à la saisie manuelle grâce à une automatisation de bout en bout qui réduit la charge administrative tout en améliorant la précision.

RapidAssist fonctionne comme une couche d’intelligence pour les équipes de codage existantes, auditant la documentation des dossiers, signalant les lacunes et construisant des outils de requête personnalisés alimentés par des moteurs de règles intelligentes pour augmenter la productivité des codeurs humains plutôt que de les remplacer.

RapidRisk utilise une IA avancée pour calculer des métriques ajustées en fonction du risque (scores HCC et RAF) tout en recommandant des améliorations de la documentation basées sur des cadres développés en collaboration avec des spécialistes en CDI (Amélioration de la Documentation Clinique).

Dynamique du marché et validation précoce

Le moment est stratégique. Une analyse conjointe de Bain & Company et KLAS a révélé que 80 % des prestataires de soins américains augmentent leurs budgets IT et logiciels, avec une priorité donnée aux technologies d’IA. La transformation du cycle de revenu est systématiquement classée comme la priorité opérationnelle numéro 1 pour les dirigeants des systèmes de santé cherchant à contenir les dépenses administratives et à récupérer des revenus perdus.

RapidClaims a rapidement validé l’adéquation produit-marché, en réalisant six déploiements pilotes en deux mois après le lancement en version bêta en juin 2023, avec cinq autres pilotes déjà en file d’attente pour déploiement.

Manav Garg, co-fondateur de Together Fund, a déclaré : « Le potentiel de transformation de l’IA pour rationaliser les flux de travail administratifs à travers les cycles de revenu est profond. L’équipe de RapidClaims démontre la rare combinaison de connaissances approfondies des systèmes de santé et de capacités réelles d’exécution en IA — exactement ce qu’il faut pour libérer de la valeur à grande échelle. »

Dushyant Mishra a ajouté : « Nous observons des résultats tangibles en réduction des coûts, en rapidité de traitement et en amélioration du revenu net grâce à l’IA. Si l’automatisation est essentielle, nous reconnaissons que les codeurs experts humains restent inestimables pour naviguer dans des réglementations nuancées et des cas limites. RapidAssist représente notre engagement à augmenter — et non à éliminer — la valeur des codeurs qualifiés. »

Les organisations de santé confrontées à une augmentation des refus, à une main-d’œuvre de codage limitée et à des coûts administratifs croissants ont de plus en plus peu d’options. Les solutions basées sur l’IA comme RapidClaims représentent un changement structurel dans la façon dont l’industrie gère l’un de ses goulots d’étranglement opérationnels les plus persistants.