La FDA aprueba Cabozantinib como una nueva opción de tratamiento para tumores neuroendocrinos avanzados—Primera terapia sistémica con amplia aplicabilidad en diferentes subtipos de la enfermedad

Los tumores neuroendocrinos (NET) representan uno de los tipos de cáncer más desafiantes de tratar, con opciones efectivas limitadas para los pacientes cuyo enfermedad ha progresado a pesar de terapias previas. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) ha aprobado ahora el cabozantinib, marcando un cambio significativo en el panorama del tratamiento para esta enfermedad heterogénea.

El desafío clínico detrás de la aprobación

Los NET son cánceres raros que surgen de células neuroendocrinas especializadas, que generalmente se originan en el tracto gastrointestinal, páncreas o pulmones. La enfermedad presenta un pronóstico desalentador—se estima que hay 380,000 casos en EE. UU., con aproximadamente 161,000 a 192,000 personas viviendo con formas avanzadas y metastásicas. La perspectiva de supervivencia a cinco años varía drásticamente según la ubicación del tumor: solo 23% en casos de páncreas en comparación con 55% en tumores de origen pulmonar y 68% en cánceres del tracto gastrointestinal.

Lo que hace que los NET sean especialmente difíciles de manejar es su heterogeneidad biológica. Los tumores varían ampliamente en grado, patrones de secreción hormonal y expresión de receptores de somatostatina—factores que históricamente limitaron las opciones de tratamiento a un conjunto reducido de intervenciones. La mayoría de los pacientes con enfermedad avanzada eventualmente enfrentan progresión de la enfermedad y desarrollan resistencia a los enfoques estándar.

El ensayo CABINET: un avance basado en evidencia

La aprobación de la FDA se basa en evidencia clínica sólida del ensayo CABINET fase 3, un estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer y realizado a través de la Alianza para Ensayos Clínicos en Oncología. El ensayo incluyó a 298 pacientes en dos cohortes de enfermedad—99 con NET pancreático (pNET) y 199 con NET extra-pancreático (epNET)—aleatorizándolos en una proporción de 2:1 para recibir cabozantinib a 60 mg diarios o placebo.

Los resultados demostraron un beneficio clínico significativo: el cabozantinib extendió de manera importante la supervivencia libre de progresión en comparación con el placebo en ambos tipos de tumores, independientemente de la ubicación primaria, grado histológico o estado de receptores de somatostatina. Esta eficacia amplia en diversas presentaciones de la enfermedad fue sin precedentes. Los datos finales de supervivencia libre de progresión, presentados en el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica 2024 y publicados en The New England Journal of Medicine, proporcionaron la base de evidencia para la aprobación regulatoria.

“Lo que distingue esta aprobación es que el cabozantinib muestra beneficios independientemente de las características específicas del tumor,” explicó Jennifer Chan, M.D., M.P.H., directora clínica del Centro de Cáncer Gastrointestinal en el Dana-Farber Cancer Institute y presidenta del estudio CABINET. “Para una enfermedad tan heterogénea como los NET, eso representa un avance significativo.”

Ampliando el arsenal de tratamiento

El cabozantinib es ahora la única terapia sistémica aprobada por la FDA para NET previamente tratado sin restricciones basadas en el sitio del tumor, grado o marcadores moleculares. Esta distinción es enormemente importante para pacientes y médicos—elimina la necesidad de pruebas genéticas o de receptores específicos del tumor para determinar la elegibilidad para el tratamiento.

La aprobación se suma a cinco autorizaciones previas de la FDA para el cabozantinib, que ya está establecido como tratamiento para carcinoma de células renales avanzado, carcinoma hepatocelular y cáncer de tiroides diferenciado. La actualización de enero de 2025 de las Guías de Práctica Clínica de la Red Nacional Integral del Cáncer en Oncología para Tumores Neuroendocrinos y Adrenales refleja este nuevo rol, listando al cabozantinib como un régimen preferido de categoría 1 para la mayoría de los NET avanzados bien diferenciados tras terapias previas.

Gestionando la seguridad mientras se optimiza el beneficio

El perfil de seguridad observado en el ensayo CABINET se mantuvo consistente con el patrón de tolerabilidad conocido del cabozantinib en otras indicaciones de cáncer. Sin embargo, los pacientes con NET experimentaron una mayor incidencia de hipertensión—un hallazgo que requiere un monitoreo clínico cercano. La mayoría de los pacientes requirieron modificaciones o reducciones de dosis para manejar eventos adversos relacionados con el tratamiento, subrayando la importancia de un manejo individualizado de la dosis.

Eventos hemorrágicos de grado 3-5 ocurrieron en aproximadamente el 5% de los pacientes, mientras que eventos trombóticos y complicaciones gastrointestinales (fístulas y perforaciones) afectaron aproximadamente al 1-2% de la población. No surgieron señales de seguridad inesperadas a partir de los datos del ensayo.

Qué significa esto para la comunidad de NET

Para los pacientes que ya han recibido una o más líneas de terapia sistémica previa—ya sean análogos de somatostatina, quimioterapia o agentes dirigidos molecularmente—el cabozantinib ofrece un nuevo camino a seguir. La aprobación reconoce tanto la necesidad médica no satisfecha como la realidad clínica de que la progresión de los NET eventualmente se desarrolla en todos los pacientes con enfermedad avanzada.

Cindy Lovelace, cofundadora de The Healing NET Foundation y sobreviviente de NET a largo plazo, enfatizó la importancia práctica: “Con tan pocas terapias dirigidas aprobadas para NET avanzado en los últimos años, esto representa una esperanza genuina para los pacientes que enfrentan opciones limitadas tras tratamientos previos.”

De cara al futuro, la compañía planea lanzar el ensayo pivotal STELLAR-311 en la primera mitad de 2025, comparando cabozantinib con everolimus en NET—un estudio que podría perfeccionar aún más las estrategias de secuenciación del tratamiento para esta población de pacientes.